Cause e conseguenze del trasporto canalare
La strumentazione dei canali curvi è un problema anche per gli operatori più esperti. Durante la preparazione del sistema canalare si possono verificare trasporto raddrizzamento e deviazioni canalare.
Quest’articolo descrive i risultati ottenibili in seguito ad un trasporto canalare, l’azione dei vari strumenti canalari quando vengono usati in canali curvi e fornisce una panoramica sugli studi attuali “in vivo” e “in vitro” nel valutare il trasporto canalare.
Nella seconda parte verranno descritte le conseguenze cliniche del trasporto canalare a seguito di una detersione insufficiente o di una sovra strumentazione.
Infine sarà discussa l’incidenza del trasporto canalare sul successo clinico del trattamento canalare.
Introduzione
L’obiettivo primario di ogni preparazione canalare è quello di allargare il canale radicolare sia per permettere la disinfezione tramite agenti antibatterici, sia di permettere l’apposizione di un materiale che permetta il sigillo del canale per prevenire reinfezioni.
Dato che la maggior parte dei canali radicolari sono curvi, vi è una grande casistica di errori procedurali come il “trasporto canalare”, il “raddrizzamento canalare” e “deviazioni”.
Cos’è un trasporto canalare?
Secondo il Glossario dei Termini Endodontici dell’American Association of Endodontists, il trasporto canalare è definito come “rimozione di struttura della parete canalare sul lato esterno nel tratto apicale a causa della tendenza degli strumenti canalari di ritornare alla loro forma originale; può portare alla formazione di gradini e perforazioni”.
Come risultato di questa rimozione asimmetrica si ha uno spostamento della parete esterna del canale, con conseguente diminuzione dell’angolo di curvatura, ottenendo così un raddrizzamento del canale originale.
Infatti, indipendentemente dal tipo di lega usato per lo strumento, la tendenza di quest’ultimo a raddrizzarsi porta le spire a contatto in modo asimmetrico lungo le pareti del canale; si avrà quindi una tendenza a rimuovere più dentina nella parte esterna del canale, a livello del terzo apicale, e nella parte interna al centro della curva del canale, nel terzo medio.
I seguenti risultati indesiderati del trattamento canalare sono stati descritti come possibili conseguenze di un trasporto canalare:
I seguenti aspetti sono correlati a un aumento del rischio di trasporto canalare:
Azione degli strumenti e sviluppo del trasporto
Sono stati realizzati molti studi sulla preparazione dei canali curvi per valutare l’effettivo trasporto canalare, la maggior parte effettuati su training blocks o molari estratti con curvature canalari definite.
Sono pochi invece gli studi che valutano gli effetti di diversi strumenti e tecniche, e a ora è presente un solo studio che valuta l’impatto del trasporto canalare correlato al successo endodontico.
Studi “in vitro”
Le lime endodontiche in acciaio causano un marcato trasporto o un raddrizzamento del canale soprattutto in quelli a sezione ovoidale. I file Hedstroem sono associati a un severo raddrizzamento del canale cosi come a un’eccessiva rimozione di dentina dalla porzione esterna della curvatura canalare, che comportano un trasporto canalare o a una perforazione apicale.
Questi effetti indesiderati possono essere spiegati dalla memoria di forma e dall’incapacità a mantenere la corretta forma del canale da trattare; gli strumenti, specialmente sopra il #20, diventano poco flessibili manifestando la tendenza a raddrizzarsi all’interno dei canali curvi.
Recentemente molti studi hanno valutato l’effetto delle punte modificate sulla preparazione del canale, strumenti con punta non lavorante esercita in modo minore il trasporto canalare rispetto agli strumenti con punta lavorante.
È evidente quindi che gli strumenti con punta non lavorante hanno una miglior tendenza a mantenere la forma del canale indipendentemente che siano usati strumenti manuali in acciaio o al NiTi o strumenti rotanti in NiTi.
Tuttavia gli strumenti in NiTi sviluppano forze minori sulle pareti canalari rispetto agli strumenti di acciaio causando minor trasporto canalare rispetto agli strumenti di acciaio.
Questi strumenti in NiTi, la maggior parte dei quali, è con punta non lavorante, sono particolarmente adatti per la preparazione dei canali curvi, infatti, creano un trasporto canalare molto piccolo paragonato ai file manuali in acciaio.
Le differenze nella capacità di centratura fra strumenti rotanti in NiTi e file manuali acciaio sono più evidenti quando la preparazione apicale è maggiore della misura del #30; infatti, gli strumenti rotanti in NiTi devono essere usati con cautela e ritirati non appena si raggiunge la lunghezza di lavoro, poiché una sovra strumentazione con taper maggiori di 0.04, porta a un trasporto apicale e/o canalare.
Studi clinici
I risultati degli studi clinici sono scarsi e dovrebbero essere presi con cautela.
Conseguenze cliniche del trasporto canalare: insufficiente strumentazione
Un problema consecutivo al trasporto canalare è che una sua parte rimane non trattata dagli strumenti canalari.
In uno studio su denti estratti, svolto tramite CBCT, si è evidenziato che generalmente durante la preparazione gli strumenti canalari strumentano circa il 60-80% del canale.
In seguito alla strumentazione canalare, sia gli strumenti manuali in acciaio che gli strumenti rotanti in NiTi, lasciano delle aree non preparate in cui si raccolgono detriti, specialmente nel terzo apicale.
Infatti, in uno studio tramite micro-CT si è verificato che sia gli strumenti manuali in acciaio che gli strumenti rotanti in NiTi, lasciano non strumentato circa il 35% delle pareti canalari, e che la percentuale di canale trattato è indipendente dallo strumento usato poiché dipende dalla conformazione originale del canale.
Con questi dati è evidente che, quando si tratta un canale infetto, il trasporto canalare aumenta notevolmente la quantità di detriti infetti lasciati nel canale; in sintesi rimane discutibile il fatto che il trasporto canalare sia la causa diretta del fallimento endodontico. A maggior ragione la presenza, in canali infetti, di residui pulpari e la presenza di micro-organismi potrebbe influire negativamente sull’esito del successo della terapia endodontica.
Conseguenze cliniche del trasporto canalare: sovra strumentazione dentinale
Il trasporto canalare è definito come una deviazione dal normale andamento del canale radicolare. Nei canali curvi la parete convessa della porzione apicale può andare incontro a una sovra strumentazione con perdita di dentina sana, mentre la parete concava può rimanere non strumentata lasciando della dentina infetta.
Tutto questo porta a un canale non strumentato correttamente e potrebbe portare a lesioni apicali persistenti o stripping a livello apicale o, a causa della rimozione di dentina sana, a un indebolimento dell’intera radice.
Resistenza alla frattura
È generalmente accettato che la resistenza di un dente trattato endodonticamente è strettamente correlata alla quantità di tessuto dentale sano rimasto, per quando riguarda la resistenza alla frattura, le radici non trattate sono significativamente più resistenti delle radici trattate.
Zandbiglari et al. Hanno trovato in uno studio “in vitro”, una perdita di resistenza alla frattura del 25% in radici trattate con strumenti manuali (taper 0.02), del 22% in radici trattate con FlexMaster (taper 0.02-0.04) e del 43,7% in radici trattate con GT Files (taper 0.04-0.12).
La ragione per cui si ha una così marcata diminuzione della resistenza è dovuta al fatto che aumentando il taper dello strumento, si rimuove una quantità maggiore di dentina, quindi bisogna ottenere un taper adeguato per favorire la detersione e l’otturazione del canale senza eccedere nell’allargamento, per evitare un eccessivo indebolimento della radice.
Stripping
La sovra strumentazione dei canali curvi può portare a una perforazione nel terzo medio o coronale del canale radicolare; infatti, mentre quando si trattano canali rettilinei, la probabilità di stripping è molto bassa, nei canali curvi questa probabilità aumenta, soprattutto con l’utilizzo di strumenti di acciaio.
Risultato clinico
Mentre comunemente si ritiene che alcuni aspetti della preparazione apicale (come il diametro della preparazione apicale, il mantenimento della curvatura canalare corretta) abbiano un grande impatto sul successo della terapia endodontica, pochi sono gli studi che supportano queste evidenze.
Per quanto riguarda il diametro della preparazione apicale abbiamo molti risultati in conflitto:
Bisogna notare poi che la maggior parte degli strumenti rotanti in NiTi permette una preparazione apicale maggiore (anche in canali molto curvi) rispetto agli strumenti manuali in acciaio, senza un’eccessiva sovra strumentazione del canale.
In conclusione sembra che il trasporto canalare non sia la causa diretta di un fallimento endodontico, ma che sia correlato alla presenza di un’elevata quantità di detriti e di micro-organismi all’interno della porzione apicale del canale.
Conclusioni
Il trasporto canalare è un problema inerente alla preparazione di canali curvi indipendentemente dalla tecnica o dal tipo di strumento. Di norma il trasporto canalare può portare a:
Al momento le prove di queste conseguenze del trasporto canalare sul successo della terapia endodontica sono scarse. In questo momento non ci sono studi che mettano in relazione la diminuita incidenza del trasporto canalare tramite strumenti in NiTi con un risultato endodontico migliore.